Preoperative Radiation with Concurrent 5-Fluorouracil for Locally Advanced T4-Primary Rectal Cancer

Purpose:

In cT4-rectal carcinoma disease-free margins often cannot be obtained by primary surgery, and even if total en bloc resection is accomplished, local failure remains high with surgery alone. Herein we report on the curative resectability rate, acute toxicities, surgical complications, local control and 5-year survival rates achieved with a more aggressive multimodality regimen, including preoperative radiochemotherapy.

Patients and Methods: Between 1/1990 and 12/1998, a total of 31 patients with cT4-rectal cancer were treated at out institution. All patients presented with tumor contiguous or adherent to adjacent pelvic organs. Eight patients had synchronous distant metastases. A total radiation dose of 50.4 Gy with a small-volume boost of 5.4 to 9 Gy was delivered (single dose: 1.8 Gy). 5-FU was scheduled as a continuous infusion of 1000 mg/m² per 24 hours on day 1 to 5 and 29 to 33. Six weeks after completion of radiochemotherapy, patients were reassessed for resectability.

Results:After preoperative radiochemotherapy, 29/31 patients (94%) underwent surgery with curative intent. Resection of the pelvic tumor with negative margins was achieved in 26/31 patients (84%), 3 patients had microscopic residual pelvic disease. In 3/8 patients with distant spread at presentation a complete resection of metastases was finally accomplished. Toxicity of radiochemotherapy occurred mainly as diarrhea (NCI-CTC Grade 3: 23%), dermatitis (Grade 3: 16%) and leucopenia (Grade 3: 10%). Surgical complications appeared as anastomotic leakage in 3, wound infection in 2, fistula, abscess and hemorrhage in 1 patient, respectively. With a median follow-up of 33 months, local failure after curative resection was observed in 4 patients (19%), 3 patients (14%) developed distant metastases. The 5-year overall survival rate for the entire group of 31 patients was 51%, following curative surgery 68%.

Conclusion: A combination of high-dose preoperative radiochemotherapy followed by extended surgery can achieve clear resection margins in more than 80% of patients with locally advanced cT4 rectal tumor. An encouraging trend evolves for this multimodality treatment to improve long-term local control and survival.

Ziel:

Bei cT4-Rektumkarzinomen ist die lokale Kontrolle und das Überleben nach alleiniger Operation unbefriedigend, eine primäre R0-Resektion oft nicht möglich. Wir analysierten die Rate an kurativen (R0) Resektionen nach präoperativer Radiochemotherapie, die Toxizität der Radiochemotherapie, die chirurgische Morbidität sowie die lokale Kontrolle und das Fünf-Jahres-Gesamtüberleben nach multimodaler Therapie.

Patienten und Methodik: Von Januar 1990 bis Dezember 1998 wurden 31 Patienten mit lokal fortgeschrittenen cT4-Rektumkarzinomen behandelt. Alle Patienten wiesen Tumoren auf, die von umliegenden Organen im Becken nicht abgrenzbar oder klinisch adhärent/fixiert waren. Acht Patienten hatten synchrone Fernmetastasen. Die Gesamtdosis der Radiotherapie (Einzeldosis: 1,8 Gy) betrug 50,4 Gy + Boost von 5,4 bis 9 Gy. 5-FU wurde als 120-stündige Dauerinfusion (1000 mg/m²/d) an den Tagen 1 bis 5 und 29 bis 33 verabreicht. Sechs Wochen nach Radiochemotherapie erfolgte die Reevaluierung der Operabilität.

Ergebnisse: Nach präoperativer Radiochemotherapie konnten 29/31 Patienten (94%) in kurativer Intention operiert werden, bei 26/31 Patienten (84%) wurde eine radikale Resektion (R0) des Rektumtumors erreicht, bei drei Patienten verblieb mikroskopisch ein Tumorrest (R1). Eine histologisch komplette Entfernung von Fernmetastasen gelang bei 3/8 Patienten. Die Toxizität der Radiochemotherapie bestand aus Diarrhö (NCI-CTC-Grad 3: 23%), Hauterythem (Grad 3: 16%) und Leukopenie (Grad 3: 10%). Postoperative Komplikationen traten als Anastomoseninsuffizienzen (drei Patienten), Wundinfektionen (zwei Patienten), Fistel, Abszess und Blutung (je ein Patient) auf. Bei einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 33 Monaten sind bislang nach R0-Resektion vier Lokalrezidive (19%) aufgetreten, drei Patienten entwickelten neue Fernmetastasen (14%). Die Fünf-Jahres-Überlebensrate betrug für alle Patienten 51%, nach kurativer Operation 68%.

Schlussfolgerung: Durch präoperative Radiochemotherapie und nachfolgende Operation kann bei mehr als 80% der Patienten mit initial weit fortgeschrittenen cT4-Rektumtumoren eine R0-Resektion erreicht werden. Die lokale Kontrolle und das Überleben sind für dieses multimodale Regime vielversprechend.